以案释法437 投了医保险，理赔遭拒案

本案保险公司认为，投保人在投保时违反如实告知义务，因而拒绝赔偿，其主张没有得到法庭支持，判决给付保险金3万元。

一．案情简介 

李某通过线上投保方式，投保了一份医疗保险，投保时，李某在填写《个人健康告知书》，时，对所有事项均叉选为否。投保一年多后，因身体不适前往【医】院检查，发现肺部有结节，后被确诊出罹患肺恶性肿瘤。于是李某依照医疗保险约定向保险公司申请理赔，不料保险公司答复，李某投保前曾被确诊患有虹膜缺损，却未在投保时如实告知，且该疾病属于先天性疾病，对保险公司承保决定会产生了重大影响，拒绝赔偿。索赔无果，李某诉至【法】院，请求判决保险公司给付保险金3万元。

法庭审理后认为，本案保险公司认为投保人在投保时违反如实告知义务，因而拒绝赔偿行为不予支持。首先，投保人不具有专业医学知识，欲不知晓虹膜缺损属于先天性疾病，符合常理；其次，保险公司并未在保险合同里对先天性疾病作出特别定义或专业解释，未尽到询问义务；再者，即使投保人存在重大过失，保险公司也未就虹膜缺损与肺恶性肿瘤之间的因果关系进行举证，判决保险公司赔付投保人保险金3万元。

二．案件的警示

投保容易理赔难，这视乎是当今社会的一个热点话题，一些人由于投的保没有达到预期的结果，就产生了保险是骗人的感觉。本案的在投保时核查投保人病史的宽进，和理赔时核查投保人病史的严出，真也有点使人对保险望而却步。

其实投保是个非常专业的事，它是一个以合同形式体现的无形产品，保险理赔一切以合同为准。合同里约定的，保险公司赖不掉；合同里没约定的，要保险公司理赔不可能；签订和履行合同没有尽到如实告知义务和询问义务的，将得不到法律的支持。

据相关统计，在医疗保险的拒赔的案例中,大多数的原因就是不符合健康告知要求。保险公司在产品卖出时，往往会有如实填写健康告知的提示，而不少人在购买时往往会勾选正常，等到后面理赔的时候,就出现拒赔。

本案的判决有二点值得一谈：

1. 法庭对本案投保人，由于不具有专业医学知识，并不知晓虹膜缺损属于先天性疾病，因而未尽如实告知义务，和保险公司并未在保险合同里对先天性疾病作出特别定义或专业解释，未尽如实告知义务，因而对投保人作了一定谅解；

2. 也是本案的要点，法庭认为，即使投保人存在未尽如实告知义务的重大过失，保险公司也未就虹膜缺损与肺恶性肿瘤之间的因果关系进行举证，从医学上来讲，虹膜缺损不会导致肺癌的必然发生，它们之间没有直接的因果关系，保险公司在提不出证据证明虹膜缺损与肺恶性肿瘤之间的因果关系之间，的确存在直接的因果关系情况下，拒赔理由是不成立的。

三．相关法律

1. 保险法规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；

2. 相关法律规定，因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，不予支持。